Piramide de la evidencia

Piramide de la evidencia

Nueva pirámide de la evidencia

La jerarquía de la evidencia es un principio básico de la MBE.  Las jerarquías de la MBE clasifican los tipos de estudios en función de la fuerza y la precisión de sus métodos de investigación.  Existen diferentes jerarquías para diferentes tipos de preguntas, e incluso los expertos pueden discrepar sobre el rango exacto de la información en las jerarquías de la evidencia. Aun así, la mayoría coincide en que las revisiones sistemáticas y los metaanálisis actuales y bien diseñados se sitúan en la cúspide de la pirámide, y que la opinión de los expertos y la experiencia anecdótica están en la base.

Figura adaptada de Greenhalgh T. How to Read a Paper: The Basics of Evidence-Based Medicine. Hoboken: John Wiley & Sons, Incorporated; 2010. Figura 2.1 Una sencilla jerarquía de la evidencia para evaluar la calidad del diseño de los ensayos en los estudios terapéuticos.

La siguiente tabla enumera las metodologías de estudio óptimas para los cinco tipos de preguntas consideradas en este tutorial, y se basa en las directrices del Centre for Health Evidence (PDF) y del ACP Journal Club.

La jerarquía de la evidencia proporciona una estrategia clara para su búsqueda de la literatura primaria: busque primero los informes de los ensayos clínicos que utilizaron los mejores diseños de investigación.  Sin embargo, recuerde que la mejor evidencia disponible puede no provenir del tipo de estudio óptimo. Por ejemplo, si los efectos del tratamiento encontrados en estudios de cohortes bien diseñados son lo suficientemente grandes y consistentes, esos estudios de cohortes pueden proporcionar pruebas más convincentes que los resultados de un ECA más débil. Y, por supuesto, no existen las pruebas de investigación más sólidas para todas las cuestiones: es difícil cegar los estudios de tratamientos quirúrgicos y las normas éticas prohíben los ECA que expondrían a los sujetos a daños.

Pirámide de la evidencia salud pública

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En la cúspide de la pirámide se encuentra la evidencia filtrada, que incluye revisiones sistemáticas, meta-análisis y evaluaciones críticas.    Estos estudios evalúan y sintetizan la literatura.    La parte superior de la pirámide representa la evidencia más sólida.

En la base de la pirámide se encuentran las pruebas no filtradas, como los ensayos controlados aleatorios, los estudios de cohortes y los informes de casos. Se trata de informes y estudios individuales, también conocidos como literatura primaria.

Debe buscar el nivel más alto de evidencia disponible, pero recuerde que la evidencia en la cima de la pirámide podría no existir para su pregunta clínica particular. Si ese es el caso, tendrá que descender por la pirámide para encontrar las pruebas más sólidas que aborden su pregunta clínica.

Una revisión sistemática se centra en un tema clínico y responde a una pregunta específica.    Se realiza una búsqueda bibliográfica exhaustiva para identificar todos los estudios que utilizan una metodología sólida.    Los estudios se evalúan y los resultados se resumen según criterios preseleccionados. No se realiza ningún análisis estadístico cuantitativo.

Pirámide de evidencia cochrane

Los conceptos introducidos aquí se desarrollaron en un artículo completo, publicado en el número temático de JGE Geoscience Education Research: John y McNeal, 2017. La pirámide de la fuerza de la evidencia: Un enfoque para caracterizar la fuerza de la evidencia de las afirmaciones de la comunidad de investigación en educación en geociencias (GER). Journal of Geoscience Education, Vol. 65, No. 4, pp. 363-372. https://doi.org/10.5408/17-264.1

Uno de los resultados del taller de 2015 sobre la síntesis de la investigación en educación en geociencias: ¿Dónde estamos? ¿Cuál es el camino a seguir? fue el acuerdo general de que las conclusiones de la RGE, y las recomendaciones que afectan al futuro de la RGE, deben estar basadas en la evidencia. Los puntos fuertes y las limitaciones de las afirmaciones de los estudios individuales de la RGE, así como las afirmaciones a nivel comunitario de la RGE, deben ser transparentes. Mientras que los puntos fuertes y las limitaciones de las afirmaciones realizadas en los estudios individuales se abordan a menudo a través de la atención de los autores a las normas de las revistas y la retroalimentación de la revisión por pares, las afirmaciones de la RGE a nivel de la comunidad no tienen actualmente un marco para evaluar su fuerza de la evidencia. Por lo tanto, para abordar esta necesidad, proponemos un diagrama conceptual (que se muestra a continuación) como un enfoque para caracterizar la fuerza de la evidencia de las afirmaciones de la comunidad de RGE.

Jerarquía de la investigación cualitativa de la evidencia

Esta pirámide de evidencia (Figura 2) se desarrolló para clasificar los estudios clínicos por su fuerza de evidencia según su riesgo de sesgo. Por lo tanto, los estudios se clasifican desde los que tienen el menor riesgo de sesgo (nivel 1) y descienden progresivamente hasta los que tienen el mayor riesgo de sesgo.

En la parte superior de la jerarquía se encuentran las Guías de Práctica Clínica (GPC). Las GPC representan una interpretación o traducción de los niveles más altos de evidencia de investigación sobre un tema específico para proporcionar orientación a los médicos. Muchas áreas de la práctica no tienen una GPC, sin embargo, cuando existe una, ahorra tiempo al tratar de interpretar la investigación.

Las revisiones sistemáticas y los meta-análisis son estudios «secundarios» o «filtrados» y proporcionan evidencia de nivel 1. La investigación secundaria proporciona una síntesis de los estudios de investigación primarios/individuales, que abordan la misma pregunta específica y muy centrada en una intervención concreta. Se identifican criterios de inclusión rígidos y preestablecidos para la selección de los estudios. Normalmente, las revisiones sistemáticas utilizan sólo los niveles más altos de evidencia disponibles. Evalúan la calidad de los estudios e informan sobre la consistencia de los resultados entre los estudios. Cuando sea posible, se debe realizar un metanálisis que combine los datos de los estudios individuales y realice un análisis de estos datos agrupados. Este análisis puede aumentar la precisión de las estimaciones de los efectos del tratamiento. Por lo tanto, se considera que un meta-análisis de ECAs es el más valioso a la hora de probar la causalidad.